Temporal evolution of dermonecrosis in loxoscelism assessed by photodocumentation

ABSTRACT Background: Although loxoscelism (bites by brown spiders of the genus Loxosceles) frequently results in dermonecrosis, no previous clinical reports have provided detailed temporal photodocumentation of the evolution of dermonecrotic lesions in a case series. Methods This was a retrospective cohort study involving a case series of loxoscelism. Only cases of dermonecrosis with photodocumentation of lesion evolution (from admission until complete or almost complete healing) were included. Results: Eight patients (six men, two women; median age, 38 years) fulfilled the inclusion criteria. The bite sites included the thigh (n = 4), forearm (n = 2), abdomen (n = 1), and trunk (n = 1). Time interval between the bite and first contact with our service ranged from 15 to 216 h (median = 29 h). The main clinical manifestations included local erythematous and ischemic violaceous lesions overlying a base of indurated edema (livedoid plaque, 8), local pain (8), exanthema (6), serohemorrhagic vesicles/blisters (5), fever (5), and jaundice (1). Based on a previously established classification, the cases were classified as probable cutaneous-necrotic loxoscelism (CNL, n = 4), presumptive CNL (n = 3), and presumptive cutaneous-hemolytic loxoscelism (n = 1). Seven patients were treated with anti-arachnidic antivenom (AV; median time post-bite = 46 h). Complete lesion healing ranged from 34 to 98 days post-bite (median, 68 days; six patients). None of the patients required reconstructive plastic surgery. Conclusions The sequential photographic documentation showed considerable variation in the process of wound healing, with complete epithelialization requiring up to 3 months after the bite.

Severe acute toxic exposures in children and adolescents: case series / Exposições tóxicas agudas graves em crianças e adolescentes: série de casos

ABSTRACT Objective: To describe a case series of severe acute toxic exposures (SATE) in individuals <20 years old followed-up by a regional Poison Control Center (PCC). Methods: Descriptive cross-sectional study. All patients who were <20yo and classified as score 3 (severe) and 4 (fatal) following Poisoning Severity Score were included for analysis. According to the outcome, patients were classified as PSS 3 when they developed intense clinical manifestations with risk of death or important sequelae; and as PSS 4 when death had resulted from direct cause or complication of the initial exposure. The data of patients were obtained from the Brazilian electronic database system (DATATOX). Results: During the biennium 2014-2015, Campinas PCC followed up 5,095 patients <20yo, with 30 being classified as SATE (PSS=3, n=24; PSS=4, n=6). The exposures circumstances were unintentional (15); intentional (14; suicide attempt = 11; street drugs consumption = 3); and not explained (1). The exposures were significantly more frequent in adolescents >14yo (n=17; p<0.01). The involved agents were venomous animals (8; scorpions=5); medicines (8; miscellaneous=6); chemicals (6); illegal rodenticides containing acetylcholinesterase inhibitors (chumbinho, 4); drugs of abuse (3); button battery (1). Three patients evolved with sequels (esophageal stricture post-corrosive ingestion). The median length of hospital stay was 6 days (IQR: 5-12 days); 26 patients were treated in intensive care units, and 22 of them needed mechanical ventilation; 12, inotropic/vasopressors; and 3, renal replacement therapy. Conclusions: Scorpion stings and poisonings caused by medicines and chemicals were the main causes of SATE. The SATE were significantly more frequent in adolescents, due to deliberate self-poisoning.

RESUMO Objetivo: Descrever uma série de casos de exposições tóxicas agudas graves (ETAG) em pacientes <20 anos seguidos por um Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) regional. Métodos: Estudo descritivo de corte transversal. Incluídos no estudo todos os casos classificados como escore 3 (graves) e 4 (fatais) de acordo com o escore de gravidade de intoxicações (poisoning severity score - PSS). Segundo o PSS, os casos são classificados em relação ao desfecho como escore 3 quando os pacientes desenvolveram manifestações clínicas intensas, com risco de morte ou que resultaram em sequelas importantes; e escore 4 quando a morte foi resultado de causa direta ou por complicação da exposição. Os dados analisados foram obtidos da base eletrônica brasileira do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas DATATOX. Resultados: No biênio 2014-2015 o CIATox de Campinas atendeu 5.095 casos de pacientes <20 anos, dos quais 30 foram classificados como ETAG (PSS=3, n=24; PSS=4, n=6). Quanto à circunstância, 15 foram acidentais, 14 intencionais (11 por tentativas de suicídio e três por abuso de drogas) e um de causa não esclarecida, sendo significativamente mais frequentes nos adolescentes >14 anos (n=17; p<0,01). Os grupos de agentes envolvidos foram: animais peçonhentos (8; escorpiões=5); medicamentos (8; associações=6); produtos químicos de uso domiciliar/industrial (6); rodenticidas inibidores da colinesterase de uso ilegal (chumbinho=4); drogas de abuso (3); e bateria no formato de disco (1). Três pacientes evoluíram com sequelas (estenose esofágica pós-ingestão de corrosivos). O tempo mediano de internação foi de seis dias (mediana, quartis e intervalo interquartil=5-12 dias), sendo 26 pacientes admitidos em unidades de cuidados intensivos, dos quais 22 necessitaram de ventilação mecânica, 12 de inotrópicos/vasopressores e três de terapia de substituição renal. Conclusões: Escorpionismo e intoxicações por medicamentos e por produtos químicos de uso domiciliar/industrial foram as principais causas de ETAG, sendo elas significativamente mais frequentes em adolescentes, principalmente por tentativas de suicídio.

EXPOSIÇÕES TÓXICAS EM CRIANÇAS A SANEANTES DE USO DOMICILIAR DE VENDA LEGAL E CLANDESTINA / TOXIC EXPOSURES IN CHILDREN INVOLVING LEGALLY AND ILLEGALLY COMMERCIALIZED HOUSEHOLD SANITIZERS

RESUMO Objetivos: Analisar e comparar as repercussões clínicas dos acidentes com saneantes de uso domiciliar de origem legal e ilegal (clandestina) em crianças menores de 7 anos. Métodos: Estudo descritivo de corte transversal, com dados obtidos dos prontuários eletrônicos do Centro de Informações e Assistência Toxicológica de referência regional, no período de um ano completo. Foram realizadas análises estatísticas descritivas não paramétricas e de testes de associação. Resultados: A amostra foi constituída de 737 casos. A maioria das exposições ocorreu em crianças menores de 3 anos (mediana: 1 ano, intervalo interquartil: 1-3 anos) na residência habitual (92,9%) e por ingestão (97,2%). Os produtos envolvidos foram saneantes de baixa toxicidade sem efeito cáustico (38,9%), com efeito cáustico (24,1%), hidrocarbonetos (19,3%), inseticidas/raticidas (16,6%), e outros produtos (1,1%). Setenta casos decorreram de exposições a produtos clandestinos, principalmente cáusticos (n=47) e raticidas (n=15). Entre as 337 crianças que apresentaram manifestações clínicas pós-exposição, as ocorrências mais frequentes foram vômitos (n=125), queimaduras orais (n=74), tosse (n=35), salivação (n=26) e dor abdominal (n=25), significativamente mais comum com produtos clandestinos (55/70 versus 282/667; p<0,01). Dezenove crianças foram hospitalizadas (cáusticos, n=17; produtos clandestinos, n=12; mediana do tempo de internação: 2 dias), e 22 foram submetidas à endoscopia digestiva alta (hidróxido de sódio, n=14; produtos clandestinos, n=14), com alterações em 12 casos (grave=2). Não houve óbitos. Conclusões: Exposições tóxicas a saneantes de uso domiciliar de origem clandestina estão associadas com maior morbidade quando comparadas aos de venda autorizada.

ABSTRACT Objectives: To analyze and to compare clinical repercussions of accidents involving legally and illegally commercialized household sanitizers in children under 7 years of age. Methods: A descriptive cross-sectional design was used to collect data from electronic database of a regional Poison Control Center during one year. Data were analyzed by means of descriptive non-parametric statistics and association tests. Results: The sample had 737 reported cases. Most of the accidents occurred with children under 3 years of age (median: 1 year of age; interquartile interval: 1-3 years of age), at home (92.9%), by ingestion (97.2%). Products involved were cleaning products with low toxicity and no caustic effects (38.9%); caustics (24.1%); hydrocarbons (19.3%); pesticides/rodenticides (16.6%), and other products (1.1%). Seventy accidents were due to exposures to illegal products, mainly caustics (n=47) and rodenticides (n=15). Among the 337 children presenting post-exposure clinical manifestations, the most frequent were vomiting (n=125), oral burns (n=74), cough (n=35), drooling (n=26), and abdominal pain (n=25). Clinical manifestations were significantly more frequent after illegal products exposure (55/70 versus 282/667, p<0.01). Nineteen children had to be hospitalized (caustics, n=17; illegal products, n=12; median time of hospitalization: 2 days), 22 were submitted to esophagogastroduodenoscopy (sodium hydroxide, n=14; illegal products, n=14); and 12 cases had endoscopic alterations (severe in 2). No deaths occurred. Conclusion: Toxic exposures owing to illegal household sanitizer products are associated with greater morbidity when compared with legal ones.

Antidote availability in the municipality of Campinas, São Paulo, Brazil / Disponibilidade de antídotos no município de Campinas, São Paulo

ABSTRACT CONTEXT AND OBJECTIVE: The lack of availability of antidotes in emergency services is a worldwide concern. The aim of the present study was to evaluate the availability of antidotes used for treating poisoning in Campinas (SP). DESIGN AND SETTING: This was a cross-sectional study of emergency services in Campinas, conducted in 2010-2012. METHODS: The availability, amount in stock, place of storage and access time for 26 antidotal treatments was investigated. In the hospitals, the availability of at least one complete treatment for a 70 kg adult over the first 24 hours of admission was evaluated based on stock and access recommendations contained in two international guidelines. RESULTS: 14 out of 17 functioning emergency services participated in the study, comprising pre-hospital services such as the public emergency ambulance service (SAMU; n = 1) and public emergency rooms for admissions lasting ≤ 24 hours (UPAs; n = 3), and 10 hospitals with emergency services. Six antidotes (atropine, sodium bicarbonate, diazepam, Phytomenadione, flumazenil and calcium gluconate) were stocked in all the services, followed by 13 units that also stocked activated charcoal, naloxone and diphenhydramine or biperiden. No service stocked all of the recommended antidotes; only the regional Poison Control Center had stocks close to recommended (22/26 antidotal treatments). The 10 hospitals had almost half of the antidotes for starting treatments, but only one quarter of the antidotes was present with stocks sufficient for providing treatment for 24 hours. CONCLUSION: The stock of antidotes for attending poisoning emergencies in the municipality of Campinas is incomplete and needs to be improved.

RESUMO CONTEXTO E OBJETIVO: A carência de disponibilidade de antídotos nas salas de emergência é uma preocupação mundial. O objetivo foi avaliar a disponibilidade de antídotos usados no tratamento de pacientes intoxicados no município de Campinas (SP). TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Trata-se de estudo transversal de serviços de emergência de Campinas, realizado de 2010-2012. MÉTODOS: A disponibilidade, quantidade estocada, local de armazenamento e tempo de acesso a 26 tratamentos antidotais foi investigada. Nos hospitais, foi avaliada também a disponibilidade de pelo menos um tratamento complete para um adulto de 70 kg nas primeiras 24 horas da admissão, com base em recomendações de estoques e acesso contidas em duas diretrizes internacionais. RESULTADOS: 14 dentre 17 serviços de emergência em funcionamento participaram do estudo, que incluiu serviços pré-hospitalares, como o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU, n = 1) e três Unidades de Pronto Atendimento (UPAs, internação limitada até 24 horas), além de 10 hospitais com emergência. Seis antídotos (atropina, bicarbonate de sódio, diazepam, fitomenadiona, flumazenil e gluconate de cálcio) estavam estocados em todos os serviços, seguidos de 13 que também estocavam carvão ativado, naloxona, difenidramina ou biperideno. Nenhum serviço tinha estoque de todos os antídotos recomendados; somente o Centro de Controle de Intoxicações regional tinha estoque próximo ao perfil recomendado (22/26 opções terapêuticas). Os 10 hospitais tinham quase metade dos antídotos necessários para iniciar tratamento, mas somente um quarto dos antídotos estava em estoques suficientes para oferecer tratamento por 24 horas. CONCLUSÃO: O estoque de antídotos para atendimento de emergências toxicológicas no município de Campinas é incompleto e deve ser melhorado.

Acute liver failure in a term neonate after repeated paracetamol administration / Falencia hepatica aguda en neonato a termino despues de la ingestion de dosis repetidas de paracetamol / Falencia hepatica aguda em neonato de termo apos ingestao de doses repetidas de paracetamol

Objective: Severe hepatotoxicity caused by paracetamol is rare in neonates. We report a case of paracetamol-induced acute liver failure in a term neonate. Case description: A 26-day-old boy was admitted with intestinal bleeding, shock signs, slight liver enlargement, coagulopathy, metabolic acidosis (pH=7.21; bicarbonate: 7.1mEq/L), hypoglycemia (18mg/dL), increased serum aminotransferase activity (AST=4,039IU/L; ALT=1,087IU/L) and hyperbilirubinemia (total: 9.57mg/dL; direct: 6.18mg/dL) after receiving oral paracetamol (10mg/kg/dose every 4 hours) for three consecutive days (total dose around 180mg/kg; serum concentration 36-48 hours after the last dose of 77µg/ mL). Apart from supportive measures, the patient was successfully treated with intravenous N-acetylcysteine infusion during 11 consecutive days, and was discharged on day 34. The follow-up revealed full recovery of clinical and of laboratory findings of hepatic function. Comments: The paracetamol pharmacokinetics and pharmacodynamics in neonates and infants differ substantially from those in older children and adults. Despite the reduced rates of metabolism by the P-450 CYP2E1 enzyme system and the increased ability to synthesize glutathione - which provides greater resistance after overdoses -, it is possible to produce hepatotoxic metabolites (N-acetyl-p-benzoquinone) that cause hepatocellular damage, if glutathione sources are depleted. Paracetamol clearance is reduced and the half-life of elimination is prolonged. Therefore, a particular dosing regimen should be followed due to the toxicity risk of cumulative doses. This report highlights the risk for severe hepatotoxicity in neonates after paracetamol multiple doses for more than two to three days. .

Objetivo: La hepatotoxicidad grave inducida por el paracetamol es muy rara en neonatos. Se relata el caso de un neonato a término que desarrolló falencia hepática aguda después del uso de paracetamol. Descripción del caso: Niño, 26 días, admitido con sangrado intestinal, señales de choque, discreta hepatomegalia, coagulopatía, acidosis metabólica (pH=7,21; bicarbonato: 7,1mEq/L), hipoglucemia (18mg/dL), aumento de las aminotransferasas séricas (AST=4.039UI/L; ALT=1.087UI/L) e hiperbilirrubinemia (total: 9,75mg/dL; directa: 6,18mg/dL), después del uso de paracetamol por vía oral (10mg/kg/dosis a cada cuatro horas) durante tres días consecutivos (dosis alrededor de 180mg/kg; nivel sérico de 36-48 horas después de la última dosis de 77µg/mL). Además de las medidas de soporte, el paciente fue tratado con N-acetilcisteína (infusión intravenosa continua por 11 días consecutivos), recibiendo alta después de 34 días de internación. El seguimiento mostró recuperación clínica y de los parámetros laboratoriales de la función hepática. Comentarios : La farmacocinética y la farmacodinámica del paracetamol en neonatos y lactantes jóvenes (menores de un año) difieren substancialmente de niños más grandes y adultos. A pesar de que las tasas de metabolismo del sistema enzimático P-450 CYP2E1 están reducidas y la capacidad de generar glutatión, aumentada - confiriendo más protección después de superdosis -, existe la posibilidad de producción de metabólitos hepatotóxicos (N-acetil-pbenzoquinoneimina) que determinan lisis celular, caso se agoten las reservas de glutatión. La depuración es reducida y la media vida de la eliminación, alargada, recomendándose posología distinta por el riesgo de toxicidad ...

Objetivo: A hepatoxicidade grave induzida pelo paracetamol é muito rara em neonatos. Relata-se o caso de um neonato de termo que desenvolveu falência hepática aguda após o uso de paracetamol. Descrição do caso: Menino, 26 dias, admitido com sangramento intestinal, sinais de choque, discreta hepatomegalia, coagulopatia, acidose metabólica (pH=7,21; bicarbonato: 7,1mEq/L), hipoglicemia (18mg/dL), aumento das aminotransferases séricas (AST=4.039UI/L; ALT=1.087UI/L) e hiperbilirrubinemia (total: 9,57mg/dL; direta: 6,18mg/dL), após uso de paracetamol via oral (10mg/kg/dose a cada quatro horas) por três dias consecutivos (dose total ao redor de 180mg/kg; nível sérico de 36-48 horas após a última dose de 77µg/mL). Além das medidas de suporte, o paciente foi tratado com N-acetilcisteína (infusão intravenosa contínua por 11 dias consecutivos), recebendo alta após 34 dias de internação. O seguimento mostrou recuperação clínica e dos parâmetros laboratoriais da função hepática. Comentários: A farmacocinética e a farmacodinâmica do paracetamol em neonatos e lactentes jovens (menores de um ano) diferem substancialmente de crianças maiores e adultos. Apesar de as taxas de metabolismo do sistema enzimático P-450 CYP2E1 estarem diminuídas e a capacidade de gerar glutationa, aumentadas - conferindo maior proteção após superdosagens -, existe a possibilidade de produção de metabólitos hepatotóxicos (N-acetil-p-benzoquinoneimina) que determinam lise celular, caso se esgotem as reservas de glutationa. A depuração é diminuída e a meia-vida de eliminação é prolongada, recomendando-se posologia distinta pelo risco de toxicidade de doses cumulativas. O presente relato destaca o risco de hepatotoxicidade grave ...

Antídotos e medicamentos utilizados para tratar intoxicações no Brasil: necessidades, disponibilidade e oportunidades / Antidotes and medicines used to treat poisoning in Brazil: needs, availability and opportunities / Antídotos y medicamentos utilizados para tratar intoxicaciones en Brasil: necesidades, disponibilidad y oportunidades

Antídotos e determinados medicamentos são essenciais ao tratamento de algumas intoxicações e não podem sofrer falhas no abastecimento, sob o risco de prejudicar a saúde e a segurança da população. O objetivo deste trabalho foi avaliar a disponibilidade de antídotos e medicamentos recomendados para o tratamento de intoxicações no Brasil. A partir de consensos internacionais, foram selecionados 41 antídotos para análise, todos sem patente em vigência. Desses, 27 são registrados, porém 11 estão disponíveis em formas inadequadas ao tratamento de intoxicações, restando 16 medicamentos comercialmente disponíveis. Somente um terço dos medicamentos necessários para o tratamento de intoxicações está incluído na relação de medicamentos essenciais do país. Em adição, é apresentada proposta de suprimento das demandas a um dos antídotos, anticorpo antidigoxina, considerando a capacidade de produção nacional de imunobiológicos. Os resultados demonstram limitação da assistência adequada aos pacientes intoxicados no país e reforçam a necessidade urgente de políticas públicas na área.

Antidotes and certain other drugs are essential for treating some types of poisoning. Failures in their supply can jeopardize the population's health and safety. The current study aimed to assess the availability of antidotes and other drugs used in the treatment of poisonings in Brazil. International guidelines were used as the basis for selecting 41 antidotes for analysis, none of which currently protected by patents. Of these, 27 are registered in Brazil, but 11 of these are available in inadequate forms for treating poisoning, leaving 16 commercially available antidotes. Only one-third of the drugs needed for treating poisoning are included in the country's list of essential drugs. The article also presents a proposal for supplying the demand for one of the antidotes, anti-digoxin antibody, considering Brazil's domestic capacity for manufacturing immunobiologicals. The study's results show the limitations to adequate treatment for poison victims in Brazil and reinforce the urgent need to strengthen public policies in this area.

Los antídotos y determinados medicamentos son esenciales para el tratamiento de algunas intoxicaciones, y su disponibilidad no puede fallar, o la salud y la seguridad de la población se ponen en peligro. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la disponibilidad de antídotos y fármacos recomendados para el tratamiento por intoxicaciones en Brasil. Se seleccionaron para el análisis 41 antídotos de reconocido consenso internacional, todos ellos sin patentes en vigor. Veintisiete estaban registrados en Brasil, pero 11 se venden en preparados farmacéuticos, no apropiados para el tratamiento de intoxicaciones, lo que da como resultado 16 medicamentos disponibles en el mercado. Sólo se incluyen en la lista brasileña de medicamentos esenciales un tercio de los medicamentos necesarios para tratar intoxicaciones. Además, se presenta una propuesta para suplir uno de los antídotos, anticuerpo antidigoxina, considerando la capacidad de producción nacional. Los resultados muestran limitaciones en una atención adecuada a los pacientes intoxicados en Brasil y refuerzan la necesidad urgente de fortalecer las políticas públicas en este ámbito.

Actinomicose torácica simulando doença neoplásica em Pediatria / Thoracic actinomycosis simulating neoplastic disease in Pediatrics / Actinomicosis torácica simulando enfermedad neoplásica en Pediatría

OBJETIVO: Descrever um caso de actinomicose pulmonar em paciente pediátrico. DESCRIÇÃO DO CASO: Menina de dez anos, saudável, com história de dor torácica há três meses, evoluindo há dois meses com abaulamento em parede torácica anterior esquerda. Ao exame físico, apresentava massa de 8,0cm de diâmetro em região inframamilar esquerda, sem sinais flogísticos. A tomografia do tórax mostrou processo expansivo em parede torácica anterior esquerda. Realizou-se biópsia e a cultura do material identificou Actinomyces israelli. Foi tratada com penicilina cristalina e amoxicilina, com desaparecimento da massa torácica. COMENTÁRIOS: A actinomicose é uma doença bacteriana rara, indolente, invasiva e, frequentemente, não considerada em crianças como causa provável de massas torácicas, sendo incomum o diagnóstico precoce.

OBJECTIVE: To describe a pulmonary actinomycosis case in a pediatric patient. CASE DESCRIPTION: A ten-year-old healthy girl was admitted with a history of chest pain for the past three months. During the last two months, she evolved with bulging of the left anterior chest wall. Physical examination showed a mass with 8.0cm diameter in the left inframamilar region, without signs of inflammation. Chest tomography showed an expansion process in the left anterior chest wall. Biopsy and culture of the material identified Actinomyces israelli. She was treated with crystalline penicillin and amoxicillin, leading to the disappearance of the thoracic mass. COMMENTS: Actinomycosis is a rare, indolent and invasive bacterial infection, and is often not considered in children as a cause of chest masses. Early diagnosis is uncommon.

OBJETIVO: Describir un caso de actinomicosis pulmonar en paciente pediátrico. DESCRIPCIÓN DEL CASO: Muchacha de diez años, saludable, con historia de dolor torácico hace tres meses, evolucionando, hace dos meses, con abombamiento en pared torácica anterior izquierda. Al examen físico, presentaba masa de 8,0 cm de diámetro en región inframamilar izquierda, sin señales flogísticas. La tomografía del tórax mostró proceso expansivo en pared torácica anterior izquierda. Se realizó biopsia y la cultura del material identificó Actinomyces israelli. Se trató con penicilina cristalina y amoxicilina, con desaparición de la masa torácica. COMENTARIOS: La actinomicosis es una enfermedad bacteriana rara, indolente, invasiva y, frecuentemente, no considerada en niños como causa probable de masas torácicas, siendo poco común el diagnóstico temprano.

Coma blisters after poisoning caused by central nervous system depressants: case report including histopathological findings / Bolhas do coma pós-intoxicação por depressores do sistema nervoso central: relato de caso incluindo achados histopatológicos

Blister formation and eccrine sweat gland necrosis is a cutaneous manifestation associated with states of impaired consciousness, most frequently reported after overdoses of central nervous system depressants, particularly phenobarbital. The case of a 45-year-old woman who developed "coma blisters" at six distinct anatomic sites after confirmed (laboratory) phenobarbital poisoning, associated with other central nervous system depressants (clonazepam, promethazine, oxcarbazepine and quetiapine), is presented. A biopsy from the left thumb blister taken on day 4 revealed focal necrosis of the epidermis and necrosis of sweat gland epithelial cells; direct immunofluorescence was strongly positive for IgG in superficial blood vessel walls but negative for IgM, IgA, C3 and C1q. The patient was discharged on day 21 with no sequelae.

Formação de bolhas e necrose de glândula sudoríparas écrinas é uma manifestação cutânea associada com estados de diminuição da consciência, mais frequentemente relatada após superdosagens de depressores do sistema nervoso central, particularmente fenobabital. Relatamos o caso de uma paciente de 45 anos que desenvolveu "bolhas do coma" após tentativa de suicídio por fenobarbital (confirmada laboratorialmente), associada a outros depressores do sistema nervoso central (clonazepam, prometazina, oxcarbazepina e quetiapina). Biópsia da bolha do 1o quirodáctilo esquerdo no 4o dia de internação revelou necrose focal da epiderme e necrose de células epiteliais de glândula sudorípara; a imunofluorescência direta foi fortemente positiva para IgG na parede superficial dos vasos sanguíneos, mas negativa para IgM, IgA, C3 e C1q. A paciente teve alta no 21o dia, sem seqüelas.

Infusão venosa acidental de clister glicerinado em adulto: relato de caso / Accidental intravenous infusion of rectal glycerol preparation in an adult: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Relatar um caso clínico de erro de administração de solução de clister glicerinado por via venosa. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 56 anos, procurou hospital por queixa de dor abdominal e constipação há 5 dias. Possuía antecedente de hipertensão mal controlada sem outras alterações de exame físico. Foi prescrito clister glicerinado (500 mL a 12%) que, erroneamente, foi administrado por via venosa (T0). O erro quando detectado, foi comunicado ao Centro de Controle de Intoxicações de Campinas, que orientou iniciari nvestigação laboratorial, revelando inicialmente hematúria microscópica discreta, elevação de CK (401 U/L; VR= 26-189),e níveis aumentados de ureia (66 mg/dL; VR = 15-40) e creatinina (2,4 mg/dL; VR = 0,7-1,4). A dosagem de bilirrubina total encontrava-se elevada (1,8 mg/dL; VR até 1,2) às custas de BI =1,7 mg/dL (VR = 0,1-0,8). Durante a evolução, o eritrograma mostrou discreta redução dos níveis de hemoglobina (Hb) (14,6 g/dL [T2] e 13,8 g/dL [T5:30]) e paciente apresentou leucocitose (18.200) sem desvio. Transferido ao hospital de referênciano T15:30, onde os exames laboratoriais demonstravam dosagem sérica de bilirrubina total dentro do VR (0,75 mg/dL), Hb = 14 g/dL e CK mantinham-se elevadas (625 U/L). Durante toda a internação o paciente permaneceu assintomático. CONCLUSÃO: Apesar da escassez de informações sobre o glicerol administrado por via venosa ter suscitado preocupação com relação a possíveis efeitos tóxicos, o desfecho favorável deste caso, em concordância com a literatura, sugeriu que a infusão de solução de clister glicerinado disponível comercialmente (12%), até a dose de 0,65 g/kg, não parece implicar em riscos elevados de efeitos adversos.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: To report a clinical case of iatrogenic administration of glycerol rectal preparation intravenously (IV). CASE REPORT : Male patient, 56 years, searched for hospital complaining of abdominal pain and constipation for 5 days. Hehad a history of arterial hypertension poorly controlled. For the constipation, glycerin (500 mL to 12%) was prescribed, which mistakenly was given IV (T0). The error was reported to the Campinas Poison Control Center, which advised to monitor electrolyte and metabolic changes. Patient presented mild microscopic hematuria, elevated CK (401 U/L; RV = 26-189), and increased levels of urea (66 mg/dL; VR = 15-40) and creatinine (2.4 mg /dL, RV = 0.7-1.4). The level of total bilirubin was elevated (1.8mg / dL, RV = up to 1.2) due to unconjugated =1.7 mg/dL (RV = 0.1-0.8). During evolution, showed the erythrocyte slight reductionof Hb levels (14.6 g/dL [T2] and 13.8 g/dL [T5: 30]) and patient showed leukocytosis (18,200) (T5:30). Transferred to reference hospital at T15: 30, where tests showed serum total bilirubin within the VR (0.75 mg/dL), Hb = 14 g/dL and CK remained high (625 U/L). During hospitalization the patient remained asymptomatic. CONCLUSION : Despite the paucity of information about effects of glycerol IV, this case has raised concern about possible toxic effects, due to volume and concentration of glycerol administered.The favorable outcome, rather in agreement with thel iterature, has suggested that the IV infusion of commercially available glycerin enema solution (12%) does not seem to beof significant risk to the patient.

Impact of a poison control center on the length of hospital stay of poisoned patients: retrospective cohort / Impacto de um centro de informações toxicológicas na redução do tempo de internação hospitalar de pacientes intoxicados: coorte retrospectiva

CONTEXT AND OBJECTIVE: Poison control centers play an essential role in caring for poisoned patients, albeit without secure funding for their activities. The aim here was to investigate differences in length of hospital stay among poisoned patients, between those who received remote assistance from a poison control center and those who did not. DESIGN AND SETTING: A retrospective cohort including all poisoned patients hospitalized at an emergency service in Manaus between 2005 and 2007 was set up, and the local poison control center database was checked to see whether they received such assistance. METHODS: Patients presenting a known toxic agent, with less than 12 hours since exposure and without severe comorbidities, were selected. Their severity of poisoning was evaluated by two independent reviewers and divergences were resolved by another reviewer. RESULTS: One hundred and ninety-eight patients were included. Those who received remote assistance from a poison control center stayed in hospital on average for 3.43 days less than those without poison control center assistance (95 percent confidence interval, CI: -6.10 to -0.77). Severity was assessed in the cases of 90 patients: there was no statistical difference in severity between the patients with and without poison control center assistance (P > 0.5). CONCLUSION: Patients with remote assistance from a poison control center had a shorter length of stay then patients without this aid. The poison control center may have reduced the length of stay of the poisoned patients.

CONTEXTO E OBJETIVO: Centros de informações toxicológicas prestam papel essencial na assistência a pacientes intoxicados, sem contar com financiamento seguro de suas atividades. O objetivo foi verificar a diferença no tempo de internação dos pacientes intoxicados que receberam atenção remota de um centro de informaç ões toxicológicas em comparação aos que não receberam. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Foi organizado um estudo de coorte retrospectivo incluindo todos pacientes intoxicados hospitalizados em um pronto-socorro de Manaus de 2005 a 2007 e checado na base de dados do centro de informaç ões toxicológicas local se receberam esta assistência. MÉTODOS: Foram selecionados pacientes com agente tóxico conhecido, tempo de exposição inferior a 12 horas e sem comorbidades graves para avaliação da gravidade por dois revisores independentes e divergências resolvidas por outro revisor. RESULTADOS: Foram incluídos 198 pacientes; aqueles com auxílio remoto do centro de informaç ões toxicológicas ficaram em média 3,43 dias a menos (-6,10 a -0,77 IC 95 por cento) internados quando comparados a nenhum auxílio do centro de informaç ões toxicológicas (CIT). Noventa pacientes tiveram gravidade avaliada; não houve diferença estatística na gravidade entre os pacientes com ou sem assistência do CIT (P > 0,5). CONCLUSÃO: Pacientes com assistência remota do CIT tiveram tempo de internação inferior a pacientes sem este auxílio. O CIT pode ter reduzido o tempo de internação dos pacientes intoxicados.

Finger burns caused by concentrated hydrofluoric acid, treated with intra-arterial calcium gluconate infusion: case report / Queimadura digital por ácido fluorídrico concentrado tratada com infusão intra-arterial de gluconato de cálcio: relato de caso

CONTEXT: Hydrofluoric acid (HF) is widely used in industry and at home. Severe lesions can occur after contact with highly concentrated solutions, leading to tissue necrosis and bone destruction. Specific treatment is based on neutralization of fluoride ions with calcium or magnesium solutions. CASE REPORT: A 41-year-old male was seen at the emergency department 35 minutes after skin contact with 70 percent HF, showing whitened swollen lesions on the middle and fourth fingers of his right hand with severe pain starting immediately after contact. 2.5 percent calcium gluconate ointment was applied. Twenty-four hours later, the patient was still in severe pain and the lesions had worsened. Considering the high concentration of the solution, early start of severe pain, lesion characteristics and impossibility of administering calcium gluconate subcutaneously because of the lesion location, the radial artery was catheterized and 2 percent calcium gluconate was administered via infusion pump for 36 hours, until the pain subsided. No adverse effects were seen during the procedure. Ten days later, the lesions were stable, without bone abnormalities on X-rays. Six months later, a complete recovery was seen. CONCLUSIONS: Intra-arterial calcium gluconate might be considered for finger burns caused by concentrated HF. Complete recovery of wounded fingers can be achieved with this technique even if started 24 hours after the exposure. However, controlled clinical trials are needed to confirm the effectiveness and safety of this intervention.

CONTEXTO: Ácido fluorídrico é largamente usado na indústria e no ambiente doméstico. Lesões graves podem ocorrer depois de contato com soluções altamente concentradas levando a necrose tecidual e destruição óssea. O tratamento específico é baseado na neutralização dos íons de flúor com soluções de cálcio ou magnésio. RELATO DE CASO: Homem de 41 anos foi atendido na sala de urgência 35 minutos depois de contato da pele com ácido fluorídrico a 70 por cento, apresentando lesões esbranquiçadas e edemaciadas nos dedos médio e quarto da mão direita com dor intensa que iniciou logo após o contato. Pomada de gluconato de cálcio a 2,5 por cento foi aplicada. Depois de 24 horas, o paciente continuava com dor mais intensa e as lesões haviam piorado. Considerando a concentração da solução, o início precoce da dor intensa, as características das lesões e a impossibilidade de administrar gluconato de cálcio no subcutâneo devido ao local da lesão, foi inserido cateter na artéria radial para infusão de gluconato de cálcio a 2 por cento com bomba de infusão por 36 horas até melhora da dor. Nenhum efeito adverso foi observado durante o procedimento. Dez dias depois as lesões encontravam-se estáveis, sem alterações dos ossos vistas nos raios-X. Seis meses depois houve recuperação completa. CONCLUSÃO: Gluconato de cálcio intra-arterial pode ser considerado em queimaduras digitais por ácido fluorídrico. Recuperação completa dos dedos acometidos pode ser obtida com essa técnica mesmo que iniciada 24 horas após a exposição. Porém, ensaios clínicos controlados são necessários para confirmar a efetividade e a segurança desta intervenção.

Suicide attempt using pure methanol with hospitalization of the patient soon after ingestion: case report / Tentativa de suicídio com metanol puro em paciente admitido precocemente após a ingestão: relato de caso

CONTEXT: Most patients with methanol poisoning typically show up one to several days after ingestion, presenting severe acidosis, visual disorders, or both. Reports of hospitalization less than 6 h after exposure are unusual. We describe a case of attempted suicide using methanol admitted 3 h after ingestion. CASE REPORT: A 52-year-old male was hospitalized 3 h after intentional ingestion of 150 ml of 99.9 percent methanol with no co-ingestion of ethanol. He was alert and cooperative, presenting nausea and vertigo, and reporting six episodes of vomiting. Physical examination showed no remarkable features. A blood sample for methanol and ethanol determination was obtained 4 h after ingestion. The result (available 10 h after ingestion) showed 70 mg/dl of methanol, without detectable ethanol. He was treated with a loading dose of 10 percent ethanol solution (7 ml/kg, intravenously), followed by a maintenance dose of 0.9-1.0 ml/kg/h intravenously (10 to 51 h); hemodialysis (19 to 27 h, together with 2.1 ml/kg/h of 10 percent ethanol intravenously); and folinic acid intravenously (50 mg every 6 h, from 4 to 51 h). He developed mild/moderate metabolic acidosis without acidemia and was discharged on day four after ophthalmological evaluation and cerebral computed tomography scan, without abnormalities. Follow-up revealed no sequelae. CONCLUSION: This could be classified as a potentially severe case of methanol poisoning, according to the amount and concentration of methanol ingested, and blood methanol concentration at 4 h. The good outcome was attributable to early hospitalization and early antidotal therapy with hemodialysis, starting at 10 and 19 h, respectively.

CONTEXTO: A maioria dos pacientes intoxicados por metanol se apresenta um a vários dias após a ingestão, com acidose grave e/ou alterações visuais, sendo rara a admissão com menos de seis horas da exposição. Descrevemos uma tentativa de suicídio com metanol puro admitido três horas após a ingestão. RELATO DE CASO: Homem de 52 anos, admitido três horas após ingestão intencional de 150 ml de metanol 99,9 por cento sem co-ingestão de etanol. Ele estava alerta e cooperativo, apresentando náuseas, vertigem e relatando seis episódios de vômitos. Sem achados relevantes no exame físico. Foi coletada amostra sanguínea para determinação dos níveis séricos de metanol e etanol em quatro horas, com resultado liberado em 10 horas, mostrando metanol = 70 mg/dl e etanol não detectável. O paciente foi tratado com uma dose de ataque intravenosa (IV) de etanol 10 por cento de 7 ml/kg, seguida por uma dose de manutenção de 0,9-1,0 ml/kg/h IV de 10 a 51 horas; hemodiálise (19 a 27 horas), recebendo, nesse período, 2,1 ml/kg/h de etanol 10 por cento IV e oito doses de ácido folínico IV (50 mg cada 6 horas, de 4 a 51 horas). Desenvolveu acidose metabólica leve/moderada, sem acidemia, sendo liberado no quarto dia de internação após avaliação oftalmológica e realização de tomografia computadorizada cerebral, sem alterações. Acompanhamento não revelou sequelas. CONCLUSÃO: O presente caso pode ser classificado como uma intoxicação potencialmente grave por metanol, considerando a quantidade e a concentração ingerida e o nível sérico de metanol obtido em quatro horas. A boa evolução pode ser atribuída ao intervalo entre a exposição e a admissão hospitalar, e o tratamento específico com o antídoto e a hemodiálise, respectivamente iniciados em 10 e 19 horas.

Farmácias domiciliares e sua relação com a automedicação em crianças e adolescentes / Home medicine chests and their relationship with self-medication in children and adolescents

OBJETIVO: Analisar as características das farmácias domiciliares e sua relação com a automedicação em crianças e adolescentes dos municípios de Limeira e Piracicaba (SP). MÉTODOS: Estudo descritivo tipo inquérito populacional domiciliar de uma amostra aleatória simples de ambos os municípios, constituída de 705 domicílios de setores censitários selecionados por meio de amostragem por conglomerado. Critérios de inclusão: idade ≤ 18 anos; entrevista obrigatória com um dos responsáveis; inventário da farmácia domiciliar e ter consumido pelo menos um medicamento nos 15 dias prévios à data da entrevista. Segundo o uso de medicamentos, os participantes foram divididos em dois grupos de estudo: automedicação (orientação leiga) e prescrição médica. Foram realizados testes de associação linear, análise descritiva das variáveis e regressão logística múltipla. RESULTADOS: Foram identificados 3.619 medicamentos (média = 5,1/domicílio; 79,6 por cento especialidades farmacêuticas). Os principais cômodos de estoque foram dormitórios (47,5 por cento), cozinha (29,9 por cento) e banheiros (14,6 por cento); 76,5 por cento em caixas de papelão e em locais de fácil alcance a 142 crianças com idade ≤ 6 anos. Considerando somente as especialidades farmacêuticas (n = 2.891), as mais freqüentes foram analgésicos/antipiréticos (26,8 por cento) e antibióticos sistêmicos (15,3 por cento), sendo o estoque desses medicamentos significativamente mais elevado no grupo automedicação (p < 0,01). Guardar medicamentos nos banheiros (razão de chances = 1,59) e grau de instrução dos responsáveis legais ≤ 4 anos do ensino fundamental (razão de chances = 2,40) denotaram maior risco de automedicação. CONCLUSÕES: É comum armazenar medicamentos nos domicílios, sendo importante a efetivação de campanhas visando o uso racional, a diminuição do desperdício e o estoque seguro.

OBJECTIVE: To investigate the contents of home medicine chests and their relationship with self-medication in children and adolescents in the towns of Limeira and Piracicaba, SP, Brazil. METHODS: This is a descriptive population study based on a home survey of a simple random sample from both towns, comprising 705 households from census sectors selected by means of cluster sampling. Inclusion criteria: age ≤ 18 years; an obligatory interview with at least one guardian; inventory of medicines kept at home; and having taken at least one medication during the 15 days prior to the interview. The participants were split into two groups based on medication: self-medication (lay advice) and medical prescription. Tests of linear association were performed, in addition to a descriptive analysis of the variables and multiple logistic regression. RESULTS: A total of 3,619 medicines were found (mean = 5.1/household; 79.6 percent were pharmaceutical preparations). The rooms most commonly used to store medications were bedrooms (47.5 percent), kitchens (29.9 percent), and bathrooms (14.6 percent); 76.5 percent were in cardboard boxes and within easy reach of 142 children aged ≤ 6 years. Taking the pharmaceutical preparations in isolation (n = 2,891), the most common were analgesics/antipyretics (26.8 percent) and systemic antibiotics (15.3 percent), and the self-medication group had significantly larger stocks of these medications (p < 0.01). Storing medications in the bathroom (odds ratios = 1.59) and legal guardians with ≤ 4 years of primary education (odds ratios = 2.40) indicated greater risk of self-medication. CONCLUSIONS: Keeping medicines at home is a common practice, and it is important to implement campaigns to encourage rational use, reduced waste and safe storage of medicines.

Endocardite infecciosa por Haemophilus aphrophilus: relato de caso / Infective endocarditis due to Haemophilus aphrophilus: a case report

OBJETIVO: Descrever o caso de uma criança com endocardite infecciosa causada por Haemophilus aphrophilus. DESCRIÇÃO: Menino com febre e calafrios há 20 dias. À internação, apresentava-se febril, descorado e sem sinais de instabilidade hemodinâmica; à ausculta cardíaca, tinha sopro holosistólico em foco mitral. Os exames laboratoriais identificaram anemia (hemoglobina = 9,14 g/dL), leucócitos totais de 11.920 mm³, plaquetas de 250.000 mm³, velocidade de sedimentação das hemácias e proteína C reativa elevadas. O ecocardiograma revelou imagem em válvula mitral, sugestiva de vegetação. Com a hipótese de endocardite, foi iniciada antibioticoterapia com penicilina cristalina (200.000 UI/kg/dia) associada à gentamicina (4 mg/kg/dia). No terceiro dia de tratamento, foi identificado Haemophilus aphrophilus em hemoculturas, sendo então trocado o esquema antibiótico para ceftriaxona (100 mg/kg/dia). No 20º dia de internação, encontrava-se pálido, mas sem febre e sem outras queixas. Os exames mostravam hemoglobina = 7,0 g/dL, leucócitos = 2.190 mm³, plaquetas = 98.000 mm³, razão normatizada internacional = 1,95 e R = 1,89. Foi feita hipótese de reação adversa ao ceftriaxona, que foi substituído por ciprofloxacina, 20 mg/kg/dia, até completar 6 semanas de tratamento. Após 72 horas da troca, houve normalização dos exames. Durante seguimento ambulatorial, apresentou insuficiência mitral grave, sendo submetido a troca de válvula por prótese metálica 9 meses após quadro agudo. Há 3 anos encontra-se bem, em acompanhamento ambulatorial. COMENTÁRIOS: É rara a identificação de agentes do grupo HACEK (Haemophilus ssp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae) em crianças com endocardite infecciosa. O caso apresentado, sem fatores de risco relacionados a esses agentes, reafirma a necessidade de tentar sempre identificar o agente etiológico das endocardites para adequação do tratamento.

OBJECTIVE: To report the case of a child with infective endocarditis caused by Haemophilus aphrophilus. DESCRIPTION: Boy with 20 days of fever and chills. On admission, he was febrile, pale and with no signs of hemodynamic instability; on cardiac auscultation, a mitral-related holosystolic murmur was observed. Laboratory examination identified anemia (hemoglobin = 9.14 g/dL), total leukocytes of 11,920 mm³, platelets of 250,000 mm³, elevated sedimentation velocity of red cells and elevated C-reactive protein. The echocardiogram revealed image on mitral valve, resembling vegetation. Considering endocarditis, antibiotic therapy was started with crystalline penicillin (200,000 UI/kg/day) in association with gentamicin (4 mg/kg/day). On the third day of treatment, Haemophilus aphrophilus was identified in the blood cultures and the antibiotic scheme was replaced with ceftriaxone (100 mg/kg/day). On the 20th day of evolution, the patient was pale but with no fever or other complaints. Examinations showed hemoglobin = 7.0 g/dL, leukocytes = 2,190 mm³, platelets = 98,000 mm³, international normalized ratio = 1.95 and R = 1.89. Considering the hypothesis of adverse reaction to ceftriaxone, a 6-week replacement treatment with ciprofloxacin (20 mg/kg/day) was started. Examination results normalized after 72 hours of the replacement therapy. During ambulatory follow-up, patient presented with severe mitral regurgitation, undergoing a valve replacement with a metallic prosthetic valve 9 months after acute event. Patient has done well throughout the 3-year ambulatory follow-up. COMMENTS: Identification of agents of the HACEK group (Haemophilus ssp, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens and Kingella kingae) in children with infective endocarditis is rare. This case report, with no HACEK agent-related risk factors, reinforces the need for identification of the etiological agent of endocarditis to ensure adequate treatment.

Automedicação em crianças e adolescentes / Self-medication in children and adolescents

OBJETIVO: Determinar a prevalência da automedicação em crianças e adolescentes dos municípios de Limeira e Piracicaba (SP), correlacionando-a a indicadores sociodemográficos e utilização de serviços de saúde (pública ou privada). MÉTODOS: Estudo descritivo tipo inquérito populacional domiciliar de uma amostra aleatória simples de ambos os municípios, constituída de 772 moradores procedentes de 85 setores censitários selecionados por meio de amostragem por conglomerado. Critérios de inclusão: idade < 18 anos; entrevista obrigatória com um dos responsáveis legais; ter consumido pelo menos um medicamento nos 15 dias prévios à data da entrevista. Segundo a orientação de uso de medicamentos, os participantes foram divididos em dois grupos de estudo: automedicação (orientação leiga) e prescrição médica. Foram realizados testes de associação linear, análise descritiva das variáveis e regressão logística múltipla. RESULTADOS: A prevalência da automedicação foi de 56,6 por cento. Os principais responsáveis e indutores da automedicação foram as mães (51 por cento) e funcionários de farmácia (20,1 por cento). Os principais grupos de medicamentos administrados na automedicação foram: analgésicos/antipiréticos e antiinflamatórios não-hormonais (52,9 por cento); medicações de ação nos tratos respiratório (15,4 por cento) e gastrointestinal (9,6 por cento); e antibióticos sistêmicos (8,6 por cento). As situações que mais motivaram a automedicação foram afecções respiratórias (17,2 por cento), febre (15 por cento) e cefaléia (14 por cento). Indivíduos na faixa etária de 7-18 anos (razão de chances = 2,81) e usuários de serviços públicos de saúde (razão de chances = 1,52) apresentaram risco aumentado de automedicação. CONCLUSÕES: A prevalência da automedicação em crianças e adolescentes foi alta, reforçando a necessidade de intervenção das autoridades de saúde na prevenção desses agravos.

OBJECTIVE: To determine the prevalence of self-medication in children and adolescents in the municipalities of Limeira and Piracicaba, state of São Paulo, and to correlate results with sociodemographic indicators and with the use of health care services (public or private). METHODS: Descriptive population-based study of a simple random sample from the two municipalities, comprised of 772 inhabitants from 85 urban census sectors selected through cluster sampling. Inclusion criteria: age < 18 years; interview with one parent/tutor; consumption of at least one drug in the previous 15 days. Subjects were divided into two study groups according to their pattern of drug use: self-medication (lay advice) and medical prescription. Linear association tests, descriptive analysis of variables and multiple logistic regression tests were carried out to analyze data. RESULTS: The prevalence of self-medication was 56.6 percent. Mothers (51 percent) and drugstore employees (20.1 percent) were most frequently responsible for self-medication. The main groups of self-prescribed drugs were: analgesic/antipyretic and non-hormonal anti-inflammatory drugs (52.9 percent); drugs acting on the respiratory tract (15.4 percent) and gastrointestinal drugs (9.6 percent); and systemic antibiotics (8.6 percent). The situation that most commonly motivated self-medication were respiratory diseases (17.2 percent), fever (15 percent), and headache (14 percent). Subjects in the age group of 7-18 years (odds ratio = 2.81) and public health care users (odds ratio = 1.52) showed increased risk for self-medication. CONCLUSIONS: The prevalence of self-medication in children and adolescents was high, which reinforces the need for public health interventions aiming at preventing this practice.

Bites by coral snakes (Micrurus spp) in Campinas, State of São Paulo, Southeastern Brazil

As serpentes corais (Micrurus spp.) são as principais representantes dos elapídeos na América do Sul. Todavia, acidentes com essas serpentes são raros. Foram revisados retrospectivamente os prontuários de 11 pacientes mordidos por corais num período de 20 anos. Destes 11 casos, quatro foram casos confirmados por identificação da serpente e sete como casos altamente suspeitos de envenenamento elapídico por apresentarem manifestações neuromusculares indicativas de miastenia aguda. Os casos foram classificados como não envenenados [n = 1, causado por M. lemniscatus, não recebeu antiveneno (AV)], leves (manifestações locais sem miastenia, n = 2, causados por M. frontalis e M. spp.), moderados (miastenia leve, n = 5) e graves (miastenia intensa, n = 3, um causado por M. frontalis). Os principais achados clínicos à admissão foram: parestesia (local, n = 9; generalizada, n = 2), dor local (n = 8), ptose palpebral (n = 8), fraqueza (n = 4), incapacidade de se manter na posição ereta (n = 3). Nenhum paciente desenvolveu insuficiência respiratória. O AV elapídico foi empregado em 10 casos, ocorrendo reações precoces leves em três. Em três pacientes foram administrados anticolinesterásicos, com resposta favorável em dois. Não ocorreram óbitos. A despeito da alta toxicidade dos venenos de Micrurus spp., o prognóstico do envenenamento é bom. Nos casos graves determinados por M. frontalis e M. lemniscatus, cujos venenos atuam pós-sinapticamente, o uso de anticolinesterásicos pode ser considerado caso o AV não seja disponível; caso ocorra um atraso para a sua obtenção; ou nos pacientes que receberam as mais altas doses de AV recomendadas sem melhora da paralisia ou demora na reversão desses sintomas.

Exposições tóxicas agudas em crianças: um panorama / Acute toxic exposure in children: an overview

OBJETIVO: Revisar a literatura das exposições tóxicas em pediatria, excluindo os acidentes por animais peçonhentos. FONTES DE DADOS: Revisão narrativa dos principais trabalhos indexados no MEDLINE, especialmente da última década, incluindo as revisões de consenso baseadas em evidências sobre as medidas de descontaminação gastrintestinal e de aumento da eliminação de agentes tóxicos, estabelecidas em conjunto pela Academia Americana de Toxicologia Clínica e Associação Européia dos Centros de Intoxicação e dos Toxicologistas Clínicos. SíNTESE DOS DADOS: A exposição tóxica em pediatria é um evento comum, principalmente em crianças abaixo de 6 anos. A letalidade é baixa. Embora amplamente empregadas, não há evidências de que as medidas de descontaminação gastrintestinal e de aumento de eliminação de agentes tóxicos melhore o prognóstico dos pacientes intoxicados. São poucos os antídotos disponíveis e eficazes, sendo alguns de alto custo, e vários não disponíveis no Brasil; seu uso é limitado para indicações precisas. CONCLUSÕES: Não há evidências que apóiem a recomendação do uso do xarope de ipeca e de catárticos, seja no atendimento pré-hospitalar ou nas salas de emergência. O uso de carvão ativado em dose única e da lavagem gástrica, afastadas as contra-indicações, somente deve ser considerado se o procedimento puder ser realizado até 60 minutos da ingestão de doses potencialmente tóxicas ou potencialmente letais. A irrigação intestinal, a administração de carvão ativado em doses múltiplas e a alcalinização urinária podem ser consideradas em situações isoladas. Fomepizol e octreotida são antídotos seguros e eficazes no tratamento das intoxicações graves por álcoois (metanol e etilenoglicol) e sulfoniluréias, respectivamente.

Dapsone hypersensitivity syndrome in an adolescent during treatment during of leprosy

Menina, 12 anos, foi admitida referindo o uso de esquema de poliquimioterapia preconizado pela OMS para tratamento de hanseníase forma multicibacilar (dapsona, rifampicina e clofazimina) há 24 dias, apresentando icterícia, linfadenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, conjuntivite, úlceras orais, exantema morbiliforme e edema de face, mãos e tornozelo. Os principais achados laboratoriais à admissão incluíam: hemoglobina, 8,4 g/dl; leucograma, 15.710 céls/mm3; contagem de plaquetas, 100.000 céls/mm3; RNI = 1,49; aumento dos níveis séricos da alanino e aspartato aminotransferases, gama-glutamil transpeptidase, fosfatase alcalina e bilirrubinas. Em seqüência, ocorreu piora do quadro, desenvolvendo dermatite esfoliativa, choque, edema generalizado, insuficiências renal e hepática, pancitopenia, sangramento intestinal, pneumonia, infecção urinária e bacteremia, necessitando de drogas adrenérgicas, antibióticos, infusão de líquidos e hemoderivados. Iniciou melhora no 10º dia de internação, recebendo alta hospitalar no 39º dia, tendo iniciado novo tratamento supervisionado para hanseníase com rifampicina e clofazimina, sem efeitos adversos. O caso relatado preenche os critérios para o diagnóstico de síndrome de hipersensibilidade à dapsona (febre, dermatite esfoliativa, linfadenopatia, anemia e acometimento hepático com necrose hepatocítica e colestase). Os médicos, principalmente em regiões com alta prevalência de hanseníase, devem estar atentos para esta grave, e provavelmente não tão rara, reação de hipersensibilidade à dapsona.

Paracoccidioidomycosis in children: clinical presentation, follow-up and outcome

Foram analisados 70 episódios de Paracoccidioidomicose em 63 crianças com menos de 15 anos de idade (variação de 2 a 15 anos, mediana = 8 anos, média ± 1 DP = 8 ± 3 anos), no período de fevereiro de 1981 a maio de 2001. As principais manifestações clínicas e alterações laboratoriais à admissão foram: linfonodomegalia (87,1), febre (75,7), fraqueza (48,6), palidez (41,4), hepatomegalia (40,4), esplenomegalia (35,7), anemia (90), hipergamaglobulinemia (88,5), eosinofilia (75,5) e hipoalbuminemia 72,5. A admissão, 35,7 das crianças apresentavam desnutrição moderada e grave (critério de Gómez). Os resultados de radiografia simples e cintilografia óssea revelaram lesões ósseas em 20 episódios, a maioria constituída de lesões múltiplas e líticas, envolvendo ossos longos (70) e planos (30). A droga de escolha para o tratamento foi a associação sulfametoxazol-trimetoprina, sendo empregada isoladamente em 50 episódios. O seguimento de alguns resultados laboratoriais (dosagem de hemoglobina e contagem de eosinófilos no sangue periférico, dosagem de albumina e gamaglobulina séricas) revelou melhora significativa após o 1º e 6º mês da admissão, sendo muito útil para avaliação da eficácia terapêutica. Quatro pacientes evoluíram com seqüelas (6,3) e seis (9,3) morreram. Pode-se concluir que as formas juvenil e disseminada da PCM são prevalentes em crianças menores que 15 anos, ocorrendo em 70 dos episódios, apresentando-se como uma síndrome linfoproliferativa febril associada a anemia, eosinofilia e hipergamaglobulinemia.

Fatal disseminated paracoccidioidomycosis in a two-year-old child

Uma menina de dois anos foi internada em Unidade de Terapia Intensiva com o diagnóstico de choque séptico associado a sindrome linfoproliferativa febril, adinamia e perda de peso nos últimos dois meses. Na admissão, as principais manifestações clínicas e laboratoriais eram: palidez, icterícia, aumento ganglionar em todas as cadeias superficiais, hepatoesplenomegalia, lesões crostosas em face, anemia, eosinofilia, plaquetopenia, elevação de bilirrubina indireta e direta, de fosfatase alcalina e de gama glutamil transferase. A terapêutica instituída foi infusão de fluidos, dobutamina e ventilação mecânica, sem melhora das condições clínicas, seguido da introdução de sulfametoxazol-trimetoprina. O exame direto do linfonodo revelou numerosas estruturas ovaladas, com múltiplos brotamentos, como "roda de leme" sugerindo Paracoccidioides brasiliensis. A paciente evoluiu para o óbito 36 horas após a internação. Paracoccidioidomicose disseminada foi confirmada na necropsia. Trata-se do caso mais jovem de paracoccidioidomicose reportado na literatura consultada.